วิธีที่สหรัฐฯ จ่ายให้พยาบาลนั้นพังทลาย

โรงพยาบาลไม่ได้กำไรจากการมีพยาบาลที่ดี นั่นเป็นปัญหาใหญ่

การแพร่ระบาดสร้างปัญหาที่คุกรุ่นมายาวนานในโรงพยาบาลซึ่งเป็นไปไม่ได้ที่จะเพิกเฉย : เราหวัง เป็นอย่างยิ่งว่าจะ พึ่งพาพยาบาลในการให้บริการด้านสุขภาพที่มีคุณภาพแต่ระบบสุขภาพของอเมริกาไม่ได้ให้คุณค่ากับงานที่พวกเขาทำอย่างเหมาะสม ในแง่ที่แท้จริงที่สุด

โรงพยาบาลส่วนใหญ่ของสหรัฐอเมริกาดำเนินการภายใต้ระบบค่าบริการ: พวกเขาทำเงินโดยการเรียกเก็บเงินสำหรับบริการแต่ละรายการ แพทย์ในจักรวาลนี้เป็นผู้สร้างรายได้ พวกเขาสั่งให้ทำการทดสอบ, ถ่ายภาพ, ใช้ยา พวกเขาทำการผ่าตัดและสอบ โรงพยาบาลสามารถเรียกเก็บเงินสำหรับแต่ละบริการเหล่านั้น และผู้ป่วยจะเห็นบริการเหล่านี้ในใบเรียกเก็บเงิน

พยาบาลมีความสำคัญต่อบริการแต่ละอย่าง แต่เนื่องจากโรงพยาบาลไม่เรียกเก็บเงินจากผู้ประกันตนสำหรับการดูแลที่พยาบาลจัดให้เพื่อสนับสนุนคำสั่งของแพทย์ พวกเขาจึงจบลงที่อีกด้านหนึ่งของงบดุลเป็นค่าแรง ผู้ป่วยจะถูกเรียกเก็บเงินสำหรับงานพยาบาลในลักษณะเดียวกับงานแม่บ้านหรือ Jell-O ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของค่าห้องในโรงพยาบาล

งานที่พวกเขาทำ — ตรวจคนไข้, ใส่สาย IV, ประเมินผู้ป่วยสำหรับการติดเชื้อ, สอนผู้ป่วยถึงวิธีการดูแลตัวเอง — ไม่ถือเป็นบริการที่เรียกเก็บเงินได้ภายใต้รูปแบบการชำระค่าบริการในปัจจุบัน

Matthew McHugh ศาสตราจารย์ด้านการพยาบาลแห่งมหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนียกล่าวว่า “งานทั้งหมดนั้นมองไม่เห็น ยกเว้นอาจเป็นอุปกรณ์ที่ฉันใช้” “การที่งานพยาบาลมองไม่เห็น ไม่สามารถให้คุณค่ากับงานได้…ไม่สอดคล้องกับวิธีการทำงานของบริการวิชาชีพประเภทอื่นๆ”

ซึ่งหมายความว่าระบบโรงพยาบาลมีแรงจูงใจทางเศรษฐกิจเพื่อให้เจ้าหน้าที่พยาบาลมีขนาดเล็กที่สุด โดยเฉลี่ยแล้ว โรงพยาบาลในสหรัฐฯจ้างเจ้าหน้าที่ดูแลสุขภาพต่อหัวน้อยกว่าเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลในประเทศที่ร่ำรวยอื่นๆ ซึ่งส่วนใหญ่มีระบบสุขภาพสากลที่ไม่ต้องอาศัยการชำระค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ

และเมื่อการเงินของพวกเขาตึงตัว เช่น เมื่อการระบาดใหญ่ทั่วโลกบังคับให้พวกเขายกเลิกบริการทางเลือกในการหาเงิน ค่าพยาบาลและค่าแรงอื่นๆ มักจะตกเป็นเป้าของการลดค่าใช้จ่าย รพ. สหรัฐจึง สั่ง พักงานเจ้าหน้าที่พยาบาลไม่นานก่อนที่ผู้ป่วยโควิด-19 จะท่วม

แต่ความล้มเหลวในการประเมินคุณค่าของพยาบาลส่งผลกระทบต่อคุณภาพการดูแลที่ผู้ป่วยได้รับก่อนการระบาดใหญ่ และจะคงอยู่ได้นานกว่านั้น เว้นแต่โรงพยาบาลและผู้กำหนดนโยบายจะตัดสินใจแก้ไข

“จนกว่าพยาบาลจะไม่ใช่ค่าแรงแพงสำหรับโรงพยาบาล แต่ถูกมองว่าเป็นผู้สร้างรายได้และเป็นแนวหน้าของคุณภาพ เราก็จะประสบปัญหานี้ต่อไป” เบ็ตตี แรมเบอร์ ศาสตราจารย์ด้านการพยาบาลที่มหาวิทยาลัยโรดส์ กล่าว เกาะ.

การเบิกค่ารักษาพยาบาลของสหรัฐฯ จบลงอย่างไร ทำให้พยาบาลประเมินค่าต่ำเกินไป

Fee-for-service — ซึ่งโดยทั่วไปหมายถึงการจ่ายเงินเป็นรายบุคคลสำหรับทุกขั้นตอนที่แพทย์ทำ การทดสอบทุกอย่างที่แพทย์สั่ง และยาทุกตัวที่สั่งจ่าย — อันที่จริงมีมุมมองที่ค่อนข้างจำกัดเกี่ยวกับสิ่งที่ถือเป็นการดูแลทางการแพทย์ การดูแลจำนวนมากเสร็จสิ้นก่อนที่แพทย์จะพบผู้ป่วย

เมื่อมีคนมาโรงพยาบาลที่มีไข้สูงและหายใจถี่ ซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยในช่วงการระบาดใหญ่ พยาบาลต้องผ่านรายการตรวจสอบที่ยาวนานเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยปลอดภัยและพร้อมที่จะไปพบแพทย์ พวกเขาจะตรวจสอบทางเดินหายใจและเริ่มต้น IV พวกเขาจะดึงเลือดจากจุดที่แตกต่างกันสองจุด พวกเขาอาจต้องใส่สายสวนเพื่อให้สามารถเก็บปัสสาวะของผู้ป่วยได้ จากนั้นพวกเขาต้องป้อนข้อมูลนั้นลงในระบบบันทึกของโรงพยาบาล เพื่อให้แพทย์ได้บรรยายเกี่ยวกับสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ใจ

ทั้งหมดนี้ต้องใช้เวลา – สูงสุด 30 นาทีสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย – และพยาบาลก็ทำงานแข่งกับเวลา หากผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ เป้าหมายคือให้พวกเขาติดยาภายในสองชั่วโมง แต่ก่อนอื่นต้องทำการทดสอบและวัฒนธรรมทั้งหมดซึ่งพยาบาลเป็นแนวหน้าในการบริหาร

งานพยาบาลนั้นไม่ได้รับค่าตอบแทนในลักษณะเดียวกับงานของแพทย์ พยาบาลรับทราบว่าลำดับชั้นทางการแพทย์มีอยู่ด้วยเหตุผล แต่พวกเขาก็ตระหนักถึงวิธีที่โรงพยาบาลไม่ให้คุณค่ากับงานที่พวกเขามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย

“เราไม่ได้รับอนุญาตให้วินิจฉัยโรค และเราไม่ได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเงินสำหรับบริการของเรา” Andrea Riley พยาบาลแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล Windham Community ในคอนเนตทิคัตบอกฉัน “บริษัทต่างๆ … ไม่เข้าใจงานทางกายภาพที่จำเป็นในการดำเนินการตามคำสั่งของแพทย์”

ความเชื่อมโยงครั้งใหญ่ระหว่างผลลัพธ์ที่ดีสำหรับผู้ป่วยและผลสรุปสำหรับโรงพยาบาล

จากการศึกษาพบว่ามีความสัมพันธ์กันอย่างต่อเนื่องระหว่างจำนวนพยาบาลในเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลและคุณภาพการดูแลที่ผู้ป่วยได้รับ Linda Aiken จากมหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนียและเพื่อนร่วมงานของเธอได้ศึกษาความสัมพันธ์นี้มาเป็นเวลา 20 ปีแล้ว การศึกษาที่ตีพิมพ์ในปี 2546และ2557ระบุว่าจำนวนพนักงานที่สูงขึ้นจะทำให้มีผู้เสียชีวิตน้อยลง การศึกษาในปี 2019 ที่เน้นไปที่ผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้นแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน

เอกสารล่าสุดจากทีมของ Aiken ที่วิเคราะห์โรงพยาบาลในสี่รัฐของสหรัฐฯ ซึ่งตีพิมพ์ในปี 2564 ในNursing Outlookได้สำรองข้อมูลการศึกษาก่อนหน้านี้เหล่านั้น พวกเขาเริ่มศึกษาว่าประเภทของพยาบาลการศึกษาที่ได้รับมีความสำคัญต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วยหรือไม่ พวกเขาพบว่าไม่เป็นเช่นนั้น – แต่พยาบาลจำนวนมากที่ทำงานในโรงพยาบาลมี

และความสัมพันธ์ระหว่างพยาบาลที่มากขึ้นและคุณภาพการดูแลที่สูงขึ้นนี้ ดูเหมือนจะไม่ได้ผลักดันให้โรงพยาบาลจัดเจ้าหน้าที่อำนวยความสะดวกของพวกเขา อันที่จริง ไรลีย์บอกฉันว่ามันเป็นเรื่องปกติสำหรับโรงพยาบาลที่จะวางแผนให้พยาบาลรับกะการทำงานเพิ่มเติม แทนที่จะจ้างเจ้าหน้าที่พยาบาลเพิ่ม เพื่อให้แน่ใจว่าหน่วยของพวกเขาได้รับการสนับสนุนอย่างเพียงพอ

ปัญหาคือ วิธีที่ระบบสาธารณสุขของสหรัฐฯ จ่ายค่าบริการทางการแพทย์โดยทั่วไปไม่ได้สนับสนุนให้โรงพยาบาลพิจารณาความเชื่อมโยงระหว่างการพยาบาลและคุณภาพการดูแลในการตัดสินใจจ้างพนักงาน

ตัวอย่างเช่น Medicare ก้อนงานพยาบาลกับ “บริการโรงพยาบาล” อื่น ๆ ซึ่งสิ่งอำนวยความสะดวกได้รับค่าธรรมเนียมคงที่ต่อการออกจากโรงพยาบาลสำหรับการดูแลผู้ป่วยในในโรงพยาบาล การจ่ายเงินเหล่านั้นไม่ถือว่าพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยที่มีความต้องการซับซ้อน เช่น ผู้ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจหรือผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมที่มีความเสี่ยงสูงที่จะหกล้ม ซึ่งต่างกับพยาบาลอื่นที่มีผู้ป่วยที่ต้องการความเอาใจใส่น้อยกว่า

ในแง่หนึ่ง “คุณไม่สามารถตำหนิโรงพยาบาลได้” Olga Yakusheva ศาสตราจารย์ด้านการพยาบาลแห่งมหาวิทยาลัยมิชิแกนบอกฉัน พวกเขาเพียงตอบสนองต่อสิ่งจูงใจทางเศรษฐกิจเหล่านี้ซึ่งจัดตั้งขึ้นในลักษณะที่สหรัฐฯ จ่ายค่ารักษาพยาบาล

แต่สิ่งที่สมเหตุสมผลทางเศรษฐกิจสำหรับโรงพยาบาลและสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยกลับตรงกันข้าม

บทความที่ตีพิมพ์เมื่อปีที่แล้วในHealth Services Researchโดย Yang Wang ซึ่งเป็นผู้สมัครระดับปริญญาเอกที่ Johns Hopkins School of Public Health พบว่าเมื่อโรงพยาบาลมีรายได้ส่วนเกินเนื่องจากบริษัทประกันเอกชนจ่ายในราคาที่สูงกว่า เงินในการพัฒนาการดูแลผู้ป่วย เช่น การจ้างพยาบาลเพิ่มขึ้น แต่เงินที่เพิ่มขึ้นส่วนใหญ่กลับเป็นค่าใช้จ่ายด้านการบริหารและส่วนเกินของโรงพยาบาลเอง

“รายได้เพิ่มเติมส่วนใหญ่ถูกจัดสรรให้กับบริการและโครงการที่ส่งเสริมผลประโยชน์ส่วนตนของโรงพยาบาลเป็นหลัก แทนที่จะเป็นผลประโยชน์ของผู้ป่วย” หวังกล่าว

และเมื่อเงินหายากและพวกเขาจำเป็นต้องตัดเงิน โรงพยาบาลจะลงแรง — อ่านว่า: พยาบาล — ค่าใช้จ่ายบนเขียงก่อน ยาคุเชวากล่าว

“นั่นมาจากรากฐานทางเศรษฐกิจของการจ่ายค่ารักษาพยาบาลอย่างเคร่งครัด” เธอบอกฉัน “จากมุมมองของโรงพยาบาล มีความกังวลน้อยมากเกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย พวกเขาได้รับรายได้จากการให้บริการที่พวกเขาให้”

พฤติกรรมของบริษัทร่วมทุนเอกชนหลังจากซื้อกิจการโรงพยาบาลเป็นสิ่งที่บอกได้ จากการวิจัยที่เผยแพร่ในเดือนเมษายนในHealth Affairsประสิทธิภาพทางการเงินของโรงพยาบาลเหล่านั้นดีขึ้นหลังจากการเข้าซื้อกิจการ เนื่องจากค่าใช้จ่ายสำหรับสิ่งอำนวยความสะดวกสำหรับผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลแต่ละรายลดลงและอัตรากำไรเพิ่มขึ้น

แต่เพื่อให้มีกำไรสูงขึ้น โรงพยาบาลเหล่านี้ได้ลดพนักงานพยาบาลลงโดยเฉลี่ยเทียบเท่ากับพนักงานประจำมากกว่า 10 คน ผลกระทบต่อคุณภาพการดูแลในสถานที่เหล่านั้นอยู่นอกเหนือขอบเขตของการศึกษานี้โดยเฉพาะ แต่การค้นพบดังกล่าวน่าเป็นห่วงจากสิ่งที่เรารู้เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างระดับเจ้าหน้าที่พยาบาลและผลลัพธ์ทางคลินิก

“ผลลัพธ์ของเราเรียกร้องความสนใจไปที่ความสัมพันธ์ที่ไม่แน่นอนระหว่างประสิทธิภาพทางการเงินและคุณภาพทางคลินิก” ผู้เขียนเขียน “ซึ่งการเพิ่มขึ้นในอดีตอาจเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างที่กระทบต่อสิ่งหลัง”

โควิด-19 คลายความตึงเครียดนั้น แม้ว่าไวรัสชนิดใหม่ที่ร้ายแรงกำลังระบาดไปทั่วประเทศ และส่งชาวอเมริกันหลายหมื่นคนไปโรงพยาบาลและห้องไอซียู ระบบโรงพยาบาลหลายสิบแห่งทั่วประเทศก็เลิกจ้างพนักงานและทำให้พยาบาลต้องพักงาน

พยาบาลต้องผ่านสภาพการทำงานที่ยากลำบากที่สุดในอาชีพการงาน “คุณแค่ทำทุกอย่างที่ทำได้เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยของคุณยังมีชีวิตอยู่” ไรลีย์กล่าว “และคุณกำลังร้องไห้อยู่ในรถ และมันก็เกิดขึ้นทุกวัน”

หลายคนรู้สึกว่าไม่มีค่ามากไปกว่าเมื่อก่อนมีโควิด-19 เค้กเพื่อเฉลิมฉลอง “สัปดาห์พยาบาล” ไม่ได้สร้างความแตกต่างมากนัก พวกเขารู้สึกว่างานของพวกเขายังอยู่ในสายงาน โดยอิงตามตัวชี้วัดที่เชื่อมโยงกับระบบการชำระเงินคืนแบบเดียวกันซึ่งไม่ได้ให้คุณค่าโดยธรรมชาติกับงานของพวกเขา คำร้องสำหรับพยาบาลมากขึ้นและสำหรับการสนับสนุนเพิ่มเติมยังคงถูกเพิกเฉยต่อไป

“เรากรีดร้องสุดเสียง” ไรลีย์กล่าว “มันเข้าหูคนหูหนวกทุกวัน”

การแก้ไขวิธีจ่ายค่ารักษาพยาบาลของสหรัฐฯ นั้นไม่ใช่เรื่องง่าย

โรงพยาบาลในสหรัฐฯ ลงทุนในระบบตามที่มีอยู่ในปัจจุบัน เพราะพวกเขารู้วิธีหาเงินจากมัน ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ที่ฉันคุยด้วยคิดว่าจะเปลี่ยนวิธีจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลให้ ในลักษณะที่รับรู้ถึงคุณค่าของสิ่งที่พยาบาลทำ จำเป็นต้องบังคับให้ระบบโรงพยาบาลของสหรัฐฯ คิดใหม่ว่าพวกเขาทำธุรกิจเพื่อ ทศวรรษ.

“ถ้าเราต้องการเข้าถึงหัวใจของสิ่งนี้” Rambur กล่าว “เราควรตรวจสอบให้แน่ใจว่าทรัพยากรที่ส่งไปยังโรงพยาบาลนั้นมุ่งตรงไปยังคนที่ทำงานจริงๆ”

แนวคิดหนึ่งที่สหรัฐฯ กำลังทดลองใช้คือการชำระเงินตามมูลค่า ซึ่งระบุถึงผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยได้รับ แทนที่จะเป็นการดูแลที่ได้รับเท่านั้น ซึ่งจะช่วยสร้างแรงจูงใจทางเศรษฐกิจในการลงทุนในสิ่งต่างๆ เช่น การพยาบาล ซึ่งพิสูจน์แล้วว่าให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า รัฐบาลกลาง (ผ่านโครงการนำร่อง เช่นองค์กรดูแลรับผิดชอบ ) และผู้ประกันตน (ในสัญญากับโรงพยาบาล) กำลังพยายามเริ่มจ่ายเงินให้โรงพยาบาลมากขึ้นโดยพิจารณาจากคุณภาพของการดูแล ไม่ใช่แค่ปริมาณ

แนวคิดคือหากผู้ป่วยของโรงพยาบาลมีโอกาสน้อยที่จะมีภาวะแทรกซ้อนหรือต้องเข้ารับการรักษาซ้ำในภายหลังเนื่องจากปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้อง โรงพยาบาลก็สมควรได้รับค่าตอบแทนที่ดีกว่า เพื่อสร้างมาตรฐานเหล่านี้ โรงพยาบาลมีเหตุผลที่ดีที่จะลงทุนในพยาบาล เนื่องจากสิ่งที่เราทราบเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างระดับพนักงานที่สูงขึ้นและผลลัพธ์ เช่น การเข้ารับการรักษาซ้ำ

ยาคุเชวาบอกฉันว่า “ยิ่งมีการเบิกจ่ายตามมูลค่าที่กว้างขึ้นและแพร่หลายมากขึ้นเท่าใด โรงพยาบาลก็จะยิ่งอยู่ในตำแหน่งที่สามารถปรับปรุงผลลัพธ์และลดต้นทุนได้” ยาคุเชวากล่าว “คุณต้องลงทุนด้านการพยาบาล เพราะนั่นคือที่มาของผลลัพธ์”

มีข้อเสนอที่มีความทะเยอทะยานมากขึ้นเช่นความคิดที่ว่าโรงพยาบาลควรจะต้องใช้รายได้จำนวนหนึ่งกับเจ้าหน้าที่พยาบาล Rambur กล่าว

National Academy of Medicine เผยแพร่รายงานในเดือนพฤษภาคม 2021 โดยสรุปว่าอนาคตของการพยาบาลอาจมีลักษณะอย่างไรในอีก 10 ปีข้างหน้าและนโยบายที่อาจทำให้วิชาชีพดีขึ้น ผู้เขียนเสนอชื่อการปฏิรูปการชำระเงินที่เป็นไปได้จำนวนหนึ่งซึ่งอาจให้คุณค่ากับงานของพยาบาลได้ดีขึ้น

คำแนะนำที่แข็งแกร่งที่สุดของพวกเขาคือการเปลี่ยนจากค่าธรรมเนียมสำหรับบริการเป็นการชำระเงินตามมูลค่า อย่างไรก็ตาม เมื่อตระหนักว่าการเปลี่ยนแปลงจะใช้เวลาหลายปี พวกเขายังแนะนำการปฏิรูปที่สามารถทำได้ในระยะเวลาอันใกล้ เช่น อนุญาตให้พยาบาลเรียกเก็บเงินสำหรับบริการสุขภาพทางไกล

แต่การเปลี่ยนแปลงจะเป็นเรื่องยาก ในรัฐแมสซาชูเซตส์ในปี 2561 อุตสาหกรรมโรงพยาบาลของรัฐได้รณรงค์อย่างหนักเพื่อต่อต้านการริเริ่มการลงคะแนนเสียง ซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลของรัฐต้องรักษาอัตราส่วนบุคลากรพยาบาลต่อผู้ป่วยไว้ ซึ่งเป็นแนวทางแก้ไขปัญหาอื่นที่เป็นไปได้ การเปลี่ยนไปใช้การชำระเงินตามมูลค่ามากขึ้นได้หยุดลง แม้ว่า ACA จะเริ่มทำการทดลองเพิ่มเติมเกี่ยวกับวิธีการทำจริง แต่บริการด้านการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกายังคงได้รับค่าตอบแทนตามค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ

โรงพยาบาลมีหน้าที่ปกป้องผลกำไรของพวกเขา และตามที่ผู้เชี่ยวชาญและคนในวงการอุตสาหกรรมมักชี้ให้เห็น เขตการปกครองของรัฐสภาทุกแห่งมีโรงพยาบาลเป็นนายจ้างหลัก พวกเขาใช้อิทธิพลทางการเมืองอย่างมากที่สามารถบดบังข้อเสนอการปฏิรูปที่สำคัญได้

แต่มีบางอย่างที่ต้องเปลี่ยนแปลง Yakusheva และ Rambur ร่วมเขียนบทความ ของ JAMAในเดือนสิงหาคมปี 2020 ซึ่งจบลงด้วยข้อความที่มีความหวัง: “โรงพยาบาลและพยาบาลมีโอกาสใช้ประสบการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 เพื่อรีเซ็ตความสัมพันธ์ระหว่างโรงพยาบาลกับพยาบาล”

เวลาจะบอกว่าพวกเขาใช้ประโยชน์จากมันหรือไม่

หน้าแรก

อ้างอิง
https://12www.org/
https://notachristian.org/
https://murkfamilyministries.org/
https://kboofm.org/
https://tacisdonbass.org/
https://deannsanders.org/
https://cermi-cantabria.org/
https://newtownardsfpc.org/
https://sudouest-covoiturage.org/
https://pro-muskingum.org/